Que payez-vous ? Qui avance les frais ?

Des renseignements complets peuvent être retrouvés sur le site Ameli.fr ainsi qu'auprès de votre organisme complémentaire (mutuelle ou assurance privée).

 

Consultations

Lorsque vous venez en consultation, la prise en charge par la Sécurité sociale est variable selon le type d’actes réalisés et selon la spécialité médicale. Elle varie entre 60 % et 100 %.

 

Ce qui reste à votre charge comprend :

• Une participation forfaitaire de 1 € est appliquée à tout patient âgé de plus de 18 ans, pour les consultations ou actes réalisés par un médecin, ainsi que pour les examens radiologiques ou analyses biologiques.

• Une franchise médicale de 2 € est également à votre charge pour les transports sanitaires privés (cf. ci-dessous). La franchise médicale et la participation forfaitaire sont directement déduites des remboursements effectués par votre caisse de Sécurité sociale et non par l’hôpital. Elles ne peuvent dépasser 50 € par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés. Ce

même seuil est également appliqué pour les transports sanitaires privés. Il existe donc deux plafonds annuels de 50 €.

 

Parcours de soins coordonné dans le cadre des consultations :

La prise en charge de vos frais médicaux par la Sécurité sociale peut varier selon que vous vous trouvez ou non dans le parcours de soins.

• Vous êtes dans le parcours de soins lorsque vous consultez votre médecin traitant, son remplaçant ou un médecin sur orientation de votre médecin traitant. Dans certains cas, même si vous ne consultez pas votre médecin traitant, vous restez dans le parcours de soins : 

- en cas d’éloignement géographique ou d’urgence,

- lorsque vous accédez directement à certains spécialistes comme par exemple votre ophtalmologue, gynécologue,

- lorsque vous consultez un psychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans,

- en cas d’affections de longue durée lorsque le protocole de soins le prévoit.

 

• Vous êtes hors parcours de soins lorsque vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant ou que, sans passer par ce dernier, vous avez consulté un autre médecin. La prise en charge par la Sécurité sociale est de 30 % au lieu de 70 %, et dans ce cas le tarif est majoré.

 

 Vos soins en hospitalisation

Le paiement de vos soins est pris en charge en général ainsi :

- l'assurance maladie (CPAM) prend en charge les soins, le plus souvent à 80 % ;

- si vous êtes couverts par un organisme complémentaire (mutuelle, assurance privée, CMU-C), les 20 % restants (ticket modérateur) peuvent être pris en charge par cet organisme.

- en l'absence d'organisme complémentaire, ainsi que pour certaines prestations, aucun paiement n'est assuré à l'hôpital par un tiers : dans ce cas c'est vous qui devez régler la facture. Cette dernière est émise par le Trésor Public.

 

Ainsi, le règlement du forfait journalier (18 € au 1er janvier 2015) reste à votre charge, même si votre séjour est couvert en totalité par votre caisse d’assurance maladie. Il représente les frais de nourriture que vous supporteriez si vous n'étiez pas hospitalisé. La plupart des mutuelles le prennent néanmoins en charge.

 

Par ailleurs, sauf dans les cas où vous n'êtes pas assuré social ou assimilé, vous n'avez pas à avancer les éventuels frais à votre charge, en dehors de ceux liés aux prestations type télévision, téléphone... Les frais restant à votre charge seront recouvrés après votre sortie par le Trésor Public.

 

Le téléphone

Vous pouvez disposer dans votre chambre d'une ligne téléphonique. La demande d'ouverture de ligne doit être faite au bureau des admissions. Un forfait de 5 € est demandé pour l'ouverture de ligne. Les communications sont payables d'avance.

 

Télévision - Wifi

La commande d'une télévision ou d'une connexion internet peuvent être commandées et réglées directement auprès de la boutique de l'établissement.

 

Chambre individuelle :

Si vous souhaitez disposer d’une chambre individuelle, cela peut être possible en fonction des disponibilités de l’établissement. Si c'est votre choix, signalez-le aux secrétaires médicales ou aux cadres soignants lors de la préparation de votre hospitalisation.

 

Cette prestation donne lieu à une facturation à hauteur de 39,50 € par jour (au 1er mars 2015). Cette dépense optionnelle est à votre charge, sauf si votre contrat de mutuelle le prend en compte. Attention, dans certains cas la prise en charge est limitée dans le temps (renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire).

 

Les accompagnants :

Si vous êtes hospitalisé, vous pouvez demander à ce que l’un de vos proches reste auprès de vous. À chaque fois que cela est possible, des repas lui seront fournis. Ils doivent être commandés soit avant 9h30 pour un repas de midi, soit avant 15h30 pour le repas du soir . Ces prestations sont facturées sur la base d’un tarif forfaitaire ( 9 € pour un repas au premier janvier 2015, 4 € 50 pour le projet REPOP)

 

 Les transports sanitaires

Vous pouvez faire appel aux ambulances privées de votre choix au moment de votre sortie. Vous pouvez également, si votre état le permet, vous faire transporter par un proche qui peut se faire rembourser par la Sécurité Sociale.

La Sécurité sociale prend uniquement en charge les transports sanitaires prescrits par un médecin.

Pour le remboursement des frais, elle impose, dans certains cas (par ex. une distance supérieure à 150 km), un accord préalable de la caisse d’Assurance Maladie. Ce transport peut parfois être effectué par taxi, mais attention, celui-ci doit être conventionné par l’Assurance Maladie.

Le taux de prise en charge est de 65 %.

Enfin, dans le cadre d'une expérimentation avec la CPAM, l'établissement propose aux patients de dialyse l'utilisation de la "Carte de Transport Assis" (CTA).

En savoir plus...

 

 

Exonérations

Exonérations liées aux soins

Exonération du ticket modérateur - prise en charge par l’Assurance maladie de la totalité des frais d’hospitalisation (hors forfait journalier) dans certains cas, notamment :

* à partir du 31ème jour d’hospitalisation 

* si l’intervention chirurgicale pratiquée est d’une cotation égale ou supérieur à 91 € (cependant l’acte entraînera un supplément de 18 € à la charge de votre mutuelle ou à la vôtre) 

* si vous êtes atteint d’une maladie longue durée (100 % ALD ou affection hors liste) et que votre hospitalisation est en rapport avec cette affection 

* si vous êtes affilié à la caisse de prévoyance SNCF ou la caisse des Mines 

* en cas d’invalidité…

 

Exonérations liées au statut du patient

Exonération du ticket modérateur et du forfait journalier notamment :

* si vous êtes accidenté du travail, en maladie professionnelle,

* si le patient est un enfant de moins de 30 jours,

* si le patient est une femme hospitalisée au cours des 4 mois précédent l’accouchement…

 

CMU et CMU-C

Si vous êtes titulaire d’une attestation de droits ouverts à la CMU de base ou complémentaire, les frais seront réglés directement par la caisse d’Assurance Maladie à la condition d’avoir fait renouveler régulièrement vos droits et d’avoir présenté votre carte vitale ou attestation au bureau des admissions.